摘要: 对彭康教授的临床经验进行总结。彭康教授在中医脑病方面的临证特点大致归纳为: ①头为诸阳之会，阳气 清轻上升为清阳入脑，黄芪可升举清阳，使阳气透入脑部，最能发挥补足清阳的作用，故治疗时善于使用黄芪; ②治病要 诀，气血为纲: 注重应用益气活血等方法来调和气血; ③根据“久病必瘀”的理论，辨证应用活血化瘀通络法，临证时常应 用川芎、丹参、当归、红花等药物活血化瘀通络; ④怪病从痰治: 常用祛痰法，常应用苍术、白术、法半夏、陈皮、胆南星等药 物祛痰化湿; ⑤根据“久痛入络”的观点，治疗脑病时常配伍虫类药物搜风通络止痛，全蝎的使用频率最高，并且全蝎使 用免煎剂，巧用全蝎免煎剂保留其有效成分、减轻毒性; ⑥惯用药对，如黄芪与党参、苍术与白术、赤芍与白芍、生地黄与 熟地黄、磁石与神曲等; ⑦在中药汤剂的基础上，常加用合理的中成药同服，可以互补两种剂型的缺点，实现药效的增幅.

         关键词: 彭康; 中医脑病; 临证特点

         中医药治疗脑病具有独特的优势，彭康教授师承 国医大师颜正华教授和中央军委保健专家臧堃堂教 授，从事中医药临床、教学及科研工作三十余年，医教 皆精，学验俱丰，临床主攻方向是中医脑病，在脑病的 中医药诊疗方面积累了较丰富的经验，主讲本科生中 药学，熟悉药性、擅长医药结合，特别是在中医诊治脑 病和临证用药方面有独到见解。笔者为第六批全国名 老中医药专家学术经验继承人，在临床跟师彭康教授 过程中受益匪浅，现对彭康教授的临床经验进行总结， 将彭康教授在脑病方面的临证特点大致归纳如下。 1 清阳入脑，黄芪可升举清阳 － 善用黄芪 彭康教授认为头为诸阳之会，清阳是维持脑部正 常功能的重要物质，阳气清轻上升为清阳，黄芪可升举 清阳，使阳气透入脑部，最能发挥补足清阳的作用，故 治疗脑部病变时善于使用黄芪。正如《素问·阴阳应 象大论篇》云: “清阳为天，浊阴为地”，“清阳实四肢， 浊阴归六府”。《黄帝内经·素问》曰: “邪之所凑，其 辽宁中医杂志 2020 年第 47 卷第 3 期 ·45· 气必虚”，说明气虚是病邪入侵的因素。黄芪归类于 补气药，味甘，气微温，主入脾肺二经，气薄而味浓，具 生发之性，可升可降，具有双向调节功能，内可补气升 阳，外可固表止汗，向上则气升水自降，向外则鼓舞正 气。《医学衷中参西录》记载“黄芪能补气，兼能升气， 善治胸中大气下陷”［1］ 。《景岳全书》曰: “黄芪，生者 微凉，可治痈疽; 蜜炙性温，能补虚损”。黄芪的诸多 功效，皆源于其补气之功，故又有“补气诸药之最”的 美称。黄芪可补气生血: 《本草新编》云: “黄芪功用甚 多，而其独效者，尤在补血”［2］。黄芪补气生血的代表 方是当归补血汤。黄芪可补气行血，彭康教授治疗气 虚血滞等血行失常病症，常配合使用黄芪。黄芪补气 行血最具代表性的方剂是补阳还五汤，此方中黄芪用 量二三十倍于诸活血化瘀药，通过补气以推动血液的 运行，治疗中风等病症。 2 “治病要诀，气血为纲”－ 重视调和气血 彭康教授认为气血是维持脑和神正常活动的物质 基础，气血不和是脑病发生的重要因素，故治疗上重视 调和气血，正如《素问·调经论篇》云: “五藏之道，皆 出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”。 因而治疗上应遵循《素问·至真要大论篇》所云: “疏 其血气，令其条达，而致和平”。《难经》曰: “气主煦 之，血主濡之”［3］，说明气有温煦、血有濡养的作用。南 宋医家杨士瀛在其所著《仁斋直指方》提出“盖气者， 血之帅也。气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气 塞则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行”，阐 述了气行则血行，气血在循行方面相互依存。王清任 提出“治病之要诀，在明白气血”，若“周身之气通而不 滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”［4］，强调治 病过程中要运用气血理论，通过调理气机来推动血液 运行。《灵枢·邪气藏府病形》指出“十二经脉，三百 六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，说明脑窍需要 气血上行。脑为元神之府，《素问·八正神明论篇》提 出“血气者，人之神，不可不谨养”; 《素问·六节藏象 论篇》也提出“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五 气，气和而生，津液相成，神乃自生”，以上指出气血是 神产生和维持功能活动的基础。彭康教授指出: 脑和 神需要气的温煦、血的濡养，气血循行通畅，协调平衡， 才能维持和恢复正常的功能活动，故治疗脑病时注重 应用益气活血等方法来调和气血。 3 “久病必瘀”－ 应用活血化瘀通络法 彭康教授根据“久病必瘀”，“久病入络”等理论， 辨证应用活血化瘀通络法。《素问·痹论篇》云: “病 久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。清代叶天 士在《临证指南医案》提出“大凡经主气，络主血，久病 血瘀，初为气结在经，久则血伤入络”; “经年宿病，病 必在络”。王清任则加以完善为“久病入络为血瘀”。 傅山云: “久病不用活血化瘀，何除年深坚固之深疾， 破日久闭结之瘀滞”。瘀血是络病的一种常见状态， 病久邪气入深，多伤及血分而在络。脑病日久，由气及 血，血伤入络，或经脏之邪传入络中，均会影响气血津 液的正常流注和输布，导致气滞血瘀等病理变化，需辨 证应用活血化瘀通络法。现代医学研究证明疾病缠绵 难愈，病程漫长会导致瘀血的发生。徐宗佩等［5］ 对 409 例“久病入络”患者的血瘀证和微循环检测得知， “久病入络”患者存在明显的血瘀证，且随病程延长， 血瘀证逐渐加重，血瘀证积分值明显增高。彭康教授 治疗瘀阻脑络型头痛，多使用血府逐瘀汤加减; 治疗气 虚血瘀型眩晕，多使用自拟芪芎丹参汤加减; 临证时常 辨证应用川芎、丹参、赤芍、当归、红花等药物活血化瘀 通络。 4 “怪病从痰治”－ 常用祛痰法 彭康教授认为“怪病多痰”，“百病多由痰作祟”， 脑病的发生发展多与“痰”有关。情绪失调，肝失疏 泄，气机不畅，肝木横逆而抑脾土，脾虚运化水湿功能 失调，湿聚而生痰，痰邪蒙蔽神窍而致病。或饮食不 节，嗜食肥甘厚味，久之伤及脾胃，导致水液代谢失调， 且肥胖者日趋增加，《素问·奇病论篇》曰: “肥者令人 内热，甘者令人中满”［6］。提示饮食不节，导致脾虚水 液代谢失调，炼液为痰，痰浊痹阻清窍而发病。陈士铎 《圣济总录·痰饮门》言: “水饮停滞，不得宣行，聚成 痰饮，为病多端”［7］ ，《丹溪心法》谓: “痰之为物，随气 升降，无处不到”［8］，清代沈金鳌《杂病源流犀烛》云: “痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌 泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”［9］，说明 痰致病多端，痰气互结，随气而升降，可游走至全身各 处，若上至清窍、蒙闭神志，可发为中风、头痛、眩晕、痴 呆、癫痫、不寐、神昏等病症。 王肯堂《证治准绳》云: “痰积既久，如沟渠壅遏淹 久，则倒流逆上，瘀浊臭秽，无所不有，若不疏决沟渠， 而欲澄治已壅之水而使之清，是无理也”［10］。结合《素 问·至真要大论篇》所记载“客者除之，结者散之，留 者攻之”的治则，对于痰浊内停者，应及时采取祛痰 法。故彭康教授治疗气虚痰湿型眩晕，多使用黄芪 + 半夏白术天麻汤加减; 治疗气虚痰湿型三叉神经痛，常 使用自拟黄芪二术汤加减; 临证时常辨证应用苍术、白 术、法半夏、陈皮、胆南星等药物祛痰化湿。 5 “久痛入络”－ 常配伍虫类药物，巧用全蝎免煎剂 彭康教授治疗脑病时，根据“久痛入络”的观点， 常配伍使用虫类药物，取其穿透力强、钻锥搜剔之义， 搜风通络而止痛。清代叶天士在《临证指南医案·头 痛》内提到“如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为头痛者， 用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主”。《中医方剂大辞 典》［11］收集治疗头痛的虫类药中，全蝎的使用频率最 高，认为全蝎是治疗头痛的重要虫类药物，可使疗效倍 增。全蝎有毒，故因严格控制其用量，彭康教授使用剂 量是每日 3 g。传统的汤剂煎煮法会使全蝎的蛋白成 分变性失活且用量较多( 一般 10 g) ，中药免煎剂则最 大限度地保留全蝎的有效成分、减轻其毒性［12］，且用 量较小。现代药理研究表明，全蝎及其制剂具有很好 的镇痛效果［13］，全蝎镇痛的作用机制被认为是包括内 源性阿片肽、中枢胆碱能、5 － 羟色胺等不同递质系统 相互协同作用的结果［14］。故彭康教授常用全蝎免煎 剂治疗复杂、顽固性头痛及三叉神经痛等痛症。 6 惯用药对 彭康教授较多使用协同配对，如黄芪与党参、苍术 与白术等; 偶尔也使用相制配对，如磁石与神曲。①黄 芪、党参: 两者都归类于补气药，二药相合，益气之力更佳。②苍术、白术: 白术归类为补气药，以益气健脾为 主，为补脾要药; 苍术归类为化湿药，以苦温燥湿为主， 为运脾要药。两者都味苦性温，能健脾燥湿，可用来治 疗脾失健运、湿邪困阻脑部之证。③石菖蒲、益智仁: 两者都具有开窍醒神益智的功效，常用来治疗健忘、痴 呆、眩晕、中风等病症。④赤芍、白芍: 白芍敛营益阴， 有敛补之效，长于柔肝止痛; 赤芍活血祛瘀，有散通之 功，长于祛瘀止痛。两者均有止痛之效，故彭康教授常 配伍用于头痛、三叉神经痛等痛症。⑤生地黄、熟地 黄: 生地黄甘寒，偏于清热凉血、养阴生津。熟地黄经 制晒后转微温，偏于滋阴补血、益精填髓。两者都归 心、肝、肾经，均有补益的作用。⑥磁石、神曲: 这属于 相制配对，磁石镇惊安神、平肝潜阳、聪耳明目，用于治 疗不寐、眩晕、耳鸣、耳聋等病症。由于磁石是矿质药 物，有损伤胃气之弊［15］，故配伍神曲消食和胃。 7 常配合使用中成药 彭康教授长期临床发现，在中药汤剂的基础上，遵 照辨证与辨病相结合的原则，加用合理的中成药同服， 可以互补两种剂型的缺点，实现药效的增幅。如治疗 气虚血瘀型中风病，常配用灯盏生脉胶囊; 瘀血阻络型 中风病，常配用银杏叶滴丸; 瘀血痹阻型头痛病，常配 用三七通舒胶囊; 瘀血内阻型眩晕病，常配用晕痛定胶 囊; 气血不足型不寐病，常配用乌灵胶囊、枣仁安神胶 囊。 8 病案举例 患者涂某，男，55 岁，2018 年 1 月 4 日初诊。主 诉: 发作性右侧面部疼痛、右侧鼻唇沟抽搐一月有余。 简要病史: 患者 1 个月前出现右侧面部疼痛、右侧鼻唇 沟抽搐，疼痛剧烈，呈刺痛性质，每次数秒钟后缓解，每 小时发作数次，进食时发作频繁，右面部疼痛时右眼流 泪，伴头痛，睡眠差。舌淡胖有痕，苔白腻，脉濡细。曾 到多家医院就诊，治疗效果不理想。彭康教授仔细诊 治后，中医诊断: 面痛病( 气虚痰湿型) 。西医诊断: 三 叉神经痛。治法: 健脾益气、化痰祛湿。方药: 自拟黄 芪二术汤加减。药用: 黄芪 15 g，苍术 10 g，白术 10 g， 胆南星 10 g，制白附子( 先煎) 5 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，生龙骨 30 g，生牡蛎30 g，柴胡10 g，延胡索10 g， 黄芩 10 g，地龙 10 g，茯苓 10 g，甘草 10 g，僵蚕 10 g， 天麻 10 g，法半夏 9 g，珍珠母 20 g，免煎全蝎( 冲服) 3 g。7 剂，水煎服，1 剂/d，分早晚 2 次饭后温服。同 时配合中成药口服: 银杏叶滴丸 0. 315 g，3 次/d( 活血 通络) 。2018 年 1 月 11 日二诊，右鼻唇沟抽搐较前减 少，右面部仍疼痛明显。予上方去珍珠母，将黄芪加量 到 30 g( 健脾益气) ，加细辛 5 g( 止痛) ，石膏 20 g( 清 热) ，免煎蜈蚣 2 g 冲服( 搜风通络止痛) 。服药 7 剂 后，2018 年 1 月 18 日三诊，右鼻唇沟抽搐发作次数较 前明显减少，右面部疼痛缓解，偶有恶心感。考虑地龙 腥味较重，予 2018 年 1 月 11 方去地龙，余同前，处方 7 剂。2018 年 9 月 27 日四诊，右鼻唇沟抽搐及右面部 疼痛数月未发作，近期劳累后全身乏力、沉重。考虑气 虚湿盛，予 2018 年 1 月 18 日方去制白附子、延胡索， 加车前子 10 g，泽泻( 利水渗湿) 10 g，党参( 健脾益 气) 15 g。服药 7 剂后，2018 年 10 月 11 日五诊，右侧 鼻唇沟抽搐及右侧部疼痛近几个月均未发作，全身乏 力沉重较前好转，但口干、心烦。考虑湿邪郁久化热， 予 2018 年 9 月 27 日方去僵蚕，加黄连 5 g( 清热燥湿 除烦) 。服药 14 剂后，随访患者诸症明显改善，面痛 未再发作。 按 彭康教授认为此患者饮食不节，损伤脾胃，脾 虚气血生化乏源，气虚津液失于运化，水湿内生，聚湿 生痰，痰湿痹阻面部经络，经脉不畅，不通则痛，故发为 此病。治疗以健脾益气、化痰祛湿为主。方用自拟黄 芪二术汤加减。初诊时以黄芪健脾益气补虚; 苍术、白 术健脾燥湿; 法半夏燥湿化痰; 天麻熄风通络止痉; 胆 南星熄风化痰通络; 地龙、僵蚕搜风化痰通络直达病 所; 白附子借其上行之力祛风燥湿化痰止痉，因其有 毒，故先煎; 茯苓健脾渗湿; “久病入络”，用川芎、赤芍 活血通络; 生龙骨、生牡蛎、珍珠母镇静安神; 延胡索行 气止痛; 柴胡疏肝解郁、升达清阳; 黄芩清热燥湿; 免煎 全蝎搜风通络止痛。诸药合参，使面痛的发作频率及 疼痛程度明显降低。 9 讨论 彭康教授在长期的临证实践中，观察并认识到脑 病虽然临床表现各异，但大多具有类似的病因病机特 征，如气血亏虚、气血不和、痰瘀互结，故治疗时重视补 气生血、补气行血、调和气血，辨证应用活血化瘀通络、 祛痰等方法。临证时四诊合参，尤其是面对复杂、疑难 的病例时，合理取舍，去伪存真，善于抓住重点，针对主 病主症进行诊治; 强调辨证论治与辨病论治相结合，根 据同病异治、异病同治等理论，采取四诊八纲等诊疗措 施，主张治疗方案个体化。投方与病证相符，往往疗效 满意。 参考文献 ［1］ 张锡纯． 医学衷中参西录［M］． 北京: 中医古籍出版社，2016: 114． ［2］ 陈士铎． 本草新编［M］． 北京: 中国医药科技出版社，2011: 40． ［3］ 凌耀星，编． 中医古籍整理丛书重刊·难经［M］． 北京: 人民卫生 出版社，2013: 86． ［4］ 陈少玫，王志丹． 论王清任调气活血组方思想及在脑内科的临床 应用［J］． 中国中医急症，2012，21( 11) : 1798 － 1800． ［5］ 徐宗佩，张伯礼，高秀梅，等． 久病入络患者瘀血证与微循环障碍 相关性研究［J］． 陕西中医，1997，18( 9) : 423 － 425． ［6］ 田代华，整理． 黄帝内经素问［M］． 北京: 人民卫生出版社，2005: 65． ［7］ 赵佶编． 圣济总录下［M］． 北京: 人民卫生出版社，1962: 1154． ［8］ 朱震亨． 丹溪心法［M］． 彭建中，点校． 沈阳: 辽宁科学技术出版 社，1997: 24． ［9］ 沈金鳌． 杂病源流犀烛: 30 卷［M］． 上海: 上海科学技术出版社， 1962: 56． ［10］ 张岱年． 张岱年全集: 第 4 卷［M］． 石家庄: 河北人民出版社， 1996: 148 － 149． ［11］ 彭怀仁，王旭东，吴承艳，等． 中医方剂大辞典［M］． 北京: 人民卫 生出版社，2015: 98． ［12］ 侯林，姬涛，田景振，等． 不同炮制方法对全蝎有效成分和活性的 影响［J］． 中草药，2011，42( 5) : 897 － 899． ［13］ 孔成诚，张传标，方成武，等． 不同提取方法全蝎镇痛、镇静、抗惊 厥作用的考察［J］． 中国医药科学，2012，2( 4) : 39 － 41． ［14］ 刘晓亚，房丹． 中药全蝎药理作用研究进展［J］． 内蒙古中医药， 2014，33( 14) : 114 － 116． ［15］ 王丕明，王承志，龚千锋． 磁石饮片及其包装贮藏技术研究现状 ［J］． 江西中医药，2013，44( 6) : 66 － 68．